Congresso discute passado, presente e futuro da saúde e da assistência farmacêutica
Por: Luiz Perlato
Fonte: CRF-MT
Debate sobre Assistência Farmacêutica e Saúde no 8º Congresso da Fenafar reúne profissionais de várias categorias e traça um mosaico dos desafios para o saúde pública.
O que poderia sair, como linha de reflexão sobre saúde e assistência farmacêutica, de uma mesa composta por economista, historiador, assistente social e até mesmo uma filósofa, além de farmacêuticos? O segundo dia do Congresso da Fenafar, em Cuiabá, teve debates desta envergadura. E o resultado superou as expectativas. Uma prova disso foi o grande interesse demonstrado pelos participantes, que ao final das apresentações fizeram inúmeras perguntas para os palestrantes.
“Ai dos farmacêuticos se não fossem os economistas, e ai dos economistas se não fossem os farmacêuticos, mas também se não fosse a linha de abordagem das ciências sociais e humanas para se fazer uma reflexão”, observou a presidente do Conselho Nacional de Saúde, Maria do Socorro de Souza, que foi um dos destaques do quadro de palestrantes. “Fiquei feliz de compor esta mesa, e como eu também venho de uma entidade sindical, em geral a gente tende a ser muito corporativo nas nossas pautas”, afirmou ela.
Para Maria do Socorro, uma das últimas conquistas da categoria farmacêutica foi a lei das farmácias como estabelecimentos de saúde. “A bandeira da lei 13.021/2014 foi uma das poucas propostas levadas para o Congresso Nacional por uma categoria de trabalhadores da saúde que não tinha um viés corporativista. Era uma ação com certeza de interesse público, de interesse coletivo e dentro de uma casa que está sempre com uma agenda muito mais para desconstruir o SUS do que para consolidá-lo. Portanto eu parabenizo também a ação legislativa, a ação política dentro daquela casa, e aí a vitória também tem que ser reconhecida para o Conselho de vocês, e para o Conselho Nacional de Saúde, que igualmente tem uma posição histórica no debate da assistência farmacêutica no país”.
Reconhecimento e respeito 
A presidente do Conselho Nacional de Saúde destacou que aceitou o convite da Fenafar em participar do evento pelo reconhecimento do compromisso, do trabalho e do esforço que a entidade vem demonstrando em defesa do SUS. “Tenho grande respeito pelo meu companheiro Ronald Ferreira. É uma convivência de muito respeito no Conselho Nacional de Saúde. A gente já vivenciou várias histórias dentro do Conselho Nacional, e sempre teve muito diálogo e muito respeito pelos usuários. É uma forma de reconhecer o trabalho que os farmacêuticos e a Fenafar vêm construindo”, disse ela, acrescentando que também não poderia deixar de vir ao Congresso no ano da Conferência.
“Estamos construindo a 15ª Conferência Nacional de Saúde, em que assumimos compromissos políticos para garantir que este evento tenha uma força mobilizadora em vários setores da sociedade brasileira, e também assumimos o compromisso de ampliar o diálogo com outras bases sociais e de fazer com que essas conferências tenham uma maior repercussão dentro dos planejamentos de gestão das esferas do SUS, mas sobretudo para que a gente fizesse a crítica ao espaço que é o controle social, para que ele também não fique arrefecido numa conjuntura onde a democracia representativa está de costas para a sociedade. Acho que a tarefa nossa em congressos como este são os passos políticos de participação, que não existiriam se estivéssemos numa ditadura, mas que mesmo numa democracia precisam ser aprofundados, valorizados e potencializados. Muitas vezes a discussão da saúde pública é tão setorial que a gente traz todos os problemas para dentro dela como se a solução estivesse dentro da própria saúde pública, quando na verdade temos que olhar a política de saúde como parte de um projeto de sociedade e de um país”.
Segundo a palestrante, na esfera pública é essencial construir pontes para que a política pública seja viabilizada e consolidada. “Quero destacar que estou aqui no Congresso da Fenafar, reconhecendo esse esforço no momento e numa conjuntura extremamente difícil, e mais ainda há necessidade da gente politizar e refletir, de termos unidade e força de mobilização para superar essa crise político-econômica. Eu já estive em vários congressos de trabalhadores, mas nem todos congressos conseguem dar conta de fazer essa linha de abordagem, apesar do esforço. São escolhas políticas em que a conjuntura não é trazida como uma grande questão estruturante e determinante, e onde o SUS também não é considerado uma política relevante para a categoria”.
Do passado ao presente 
Separando e ao mesmo tempo juntando a política e a economia, o presidente da Fenafar, Ronald Ferreira dos Santos,fez uma retrospectiva sobre o SUS, a política e a saúde, com reflexões sobre os farmacêuticos. Segundo ele, para entender a nossa época é importante entender as contradições de cada época.
No início de sua apresentação, Ronald observou que o Terreiro de Jesus, em Salvador, teve a sua origem quando Napoleão Bonaparte invadiu todos os territórios na Europa, e a Família Real veio para o Brasil trazendo seu físico-mor e montando a primeira estrutura de saúde e a primeira faculdade e o primeiro curso de química farmacêutica. Já nos primeiros anos, em função da necessidade de se construir o império no Brasil, foi criada a primeira estrutura de ensino de química farmacêutica, na Bahia. E outra vez, conforme o presidente da Fenafar, a conjuntura da época impôs a adoção de novas medidas no país. Dom Pedro I abdicou, e em seguida ocorreram inúmeras revoltas para reafirmar a identidade nacional no período de regência, que vai de1831 a 1840. Foi um período em que o Brasil começou a construir a sua identidade e começou a se afirmar enquanto nação.
Nesse cenário, foi criada a primeira escola exclusiva de farmácia, em Ouro Preto-MG, em 1839. “A conjunta política, econômica e social do Império colocou a necessidade de se criar essa estrutura. Se a gente for observar, as importantes mudanças que acontecem no universo do setor farmacêutico sempre estão associadas aos momentos agudos da conjuntura nacional e internacional. Foi assim que na Revolução de 1930 surgiu um primeiro instrumento que regulou essa atividade dos farmacêuticos e dos médicos, estabelecendo a separação entre quem prescreve e quem comercializa. Da mesma forma, em grande ebulição nos Anos 50, com Juscelino Kubitschek e os ’50 anos em 5′, foram criadas estruturas de regulamentação, num momento de grande turbulência mundial, e o momento que o Brasil viveu, na década de 90, da luta pela redemocratização, com anistia ampla, geral e irrestrita, também impacta em outras contratações, como é o decreto que organiza o trabalho dos farmacêuticos”.
Conforme Ronald, fazendo um resgate da história é possível entender a evolução do processo da saúde do Brasil, que até 1988 tinha um sistema de saúde criado muito em função da história desse processo de desenvolvimento. Segundo ele era um sistema de saúde baseado na lógica do seguro social e na lógica da mercadoria. “Esta era a lógica em muito construída pelos trabalhadores através de seus institutos de previdência e proteção social. Nesta época tinha uma estrutura onde o Estado era o principal financiador, o setor privado nacional era o maior prestador, e o setor privado internacional, o fornecedor de insumos. Esse é o desenho que se tem e se pensa pelo sistema nacional a partir de 1977, que é o sistema nacional de previdência. Algumas estruturas atuais ainda são heranças do antigo Inamps. Ainda resta, até hoje, o funcionamento do processo de organização do sistema nacional de saúde”.
Dilemas do nosso tempo
Os momentos políticos do desenvolvimento da saúde foram destacados durante toda a palestra. “Precisamos conhecer a história da saúde no Brasil, e como ela está relacionada com o desenvolvimento social e político e com as contradições da sociedade brasileira. Como surge, por exemplo, ao longo da década de 80, o sistema único de saúde através da 8ª Conferência e através do movimento pela democratização do Brasil, da ampliação da participação popular, que garante na Constituição o Sistema Único de Saúde e que garante essa conquista, imediatamente, desde a sua promulgação, mas que sofre sistematicamente, com a eleição do Governo Collor, tentativas de desconstrução. Conquistamos o direito mas não conquistamos quem vai ser o responsável por esse direito, e levamos aproximadamente 20 anos, até 2011, com a lei complementar 141. As regras com as definições mais claras a gente só conseguiu 21 anos depois, e ainda tendo como herança o subfinanciamento”.
Em vez de querer reinventar o sistema e recomeçar do zero a cada debate, o presidente da Fenafar lembra que já temos tudo escrito na Constituição e quais são as funções e o papel desse sistema, que é a promoção, a proteção e a recuperação de toda a saúde de todos os cidadãos. “O SUS regula, fiscaliza, controla e executa tudo o que se refere à saúde, inclusive do setor privado. É isso que está na nossa Constituição. Também está contratado que a sua responsabilidade vai desde controlar os procedimentos e todo o processo de saúde, inclusive o processo de formação. Esta é a contratação que nós temos na Constituição Federal”.
Segundo Ronald, quando se fala em mudança de modelo para a lógica da seguridade e do direito, não há necessidade de reinventar o sistema. “A questão é fazer cumprir a lei. Só que para isso é preciso ter força política e social. Por isso alguns espaços são importantes nessas conquistas, entre eles a participação social, que nos deu chance, e a categoria farmacêutica e os demais setores da sociedade aproveitaram a oportunidade para trazer uma importante contribuição,que foi a aprovação, em 2014, da única política que é objeto de uma revolução do Conselho Nacional de Saúde. A única política nacional é a política nacional de assistência farmacêutica. Nesse contexto, segundo Ronald, foi aprovada a Lei 13.021 em 2014. “Temos que identificar qual é o nosso papel e quais são as possíveis alianças para fazer esse processo avançar”, concluiu o presidente da Fenafar.
Farmácia popular 
O coordenador do Programa Farmácia Popular do Brasil, Marco Aurélio Pereira, falou sobre os dez anos de implantação da política nacional de assistência farmacêutica, e também dos dez anos do programa farmácia popular do Brasil.
Considerando desde a publicação da resolução que criou a política nacional de assistência farmacêutica, ele destacou que os recursos do Ministério da Saúde tiveram uma evolução bastante expressiva. “Nós saímos de R$ 1,9 bi de investimento em assistência farmacêutica em 2003 para agora próximo de R$ 12,5 bi, e hoje os gastos com assistência farmacêutica no Ministério da Saúde representam quase 14% do total investido”.
O palestrante declarou que está no Departamento de Assistência Farmacêutica coordenando, entre outras ações, o desenvolvimento e a efetivação da política de assistência farmacêutica. “Foi uma construção coletiva, construída pela sociedade e que se transformou na atividade do Ministério da Saúde no âmbito da assistência farmacêutica, o que conduz toda a nossa política”.
Marco Aurélio apresentou dados do balanço realizado ao longo desses dez anos, de tudo que se conseguiu implantar e fazer. Focando o programa farmácia popular, que hoje atende em média, por mês, 8 milhões e 700 mil pessoas, ele disse que o programa já está presente em quase 80% dos municípios brasileiros.
Metas e desafios
“79% dos municípios que são mapeados pelo plano Brasil sem Miséria como municípios com extrema pobreza, 80% dos municípios que receberam mais médicos. Hoje, aliás, o Programa Mais Médicos já representa 11% de todas as receitas atendidas pelo Programa, o que tem demonstrado, então, uma grande capilaridade e uma grande ampliação do acesso, e tentando acompanhar agora o quanto esse investimento tem valido a pena do ponto de vista de resolutividade. Portanto, já chegamos numa priemira etapa, que é a garantia da disponibilidade do medicamento. No que diz respeito aos medicamentos da atenção básica, já conseguimos atingir um patamar bastante expressivo, próximo do ideal. No entanto agora a gente precisa garantir que esses medicamentos estejam sendo usados corretamente, que a população esteja usando adequadamente. Isso se analisa pela redução de internações, pela garantia de persistência do paciente indo periodicamente aos estabelecimentos para pegar os medicamentos, e principalmente a garantia do uso racional do medicamento.
Em rápidas palavras, esse é o grande trabalho que a gente tem desenvolvido no Ministério, nos 12 anos de existência do nosso departamento. Uma das secretarias mais novas no Ministério é a de Insumos Estratégicos, e nela está o Departamento de Assistência Farmacêutica. A grande mudança feita na ocasião com o ministro Humberto Costa no primeiro governo do presidente Lula foi reorganizar todos os investimentos e a assistência farmacêutica, que era feita de modo pulverizado por diversos programas em diversas instâncias. Isso tudo foi concentrado num único local e por isso a gente consegue entender a resolutividade do investimento: quanto é investido, de onde sai o dinheiro e o que estamos conseguindo atingir com ele.
Visão econômica 
O economista Francisco Funcia, professor da Universidade Municipal de São Caetano do Sul e consultor da Fundação Getúlio Vargas, focou sua palestra na primeira parte da temática, que foi saúde, direito e mercadoria. O palestrante explicou como se faz a alocação de recursos e que necessidades são atendidas. A fala se baseou na relação economia e saúde, chegando nas discussões mais relativas ao Sistema Único de Saúde, como a restrição da saúde como direito diante da deterioração do quadro de subfinanciamento do SUS.
Ele explicou que a economia é a ciência que estuda a alocação de recursos escarsos para atender necessidades ilimitadas. Outra definição, que segundo ele é dos primórdios da economia política mas que continua sendo de extrema validade, é aquela de que a economia é a ciência que estuda o processo de produção, consumo, distribuição e acumulação. “Na ótica de Smith, o objetivo da economia é determinar as leis que explicam o crescimento econômico e o processo de distribuição de renda e riqueza. Os economistas clássicos tinham clareza de que o que está em jogo na economia é uma disputa pelos recursos, e é essa disputa pelos recursos que determina a forma como a sociedade se desenvolve. Ainda continuando essa discussão, os economistas tentaram sistematizar o que seria, então, o programa econômico fundamental, que é o que e quanto produzir, como produzir e para quem produzir. E a história econômica foi registrando, ao longo do tempo, respostas diferentes para isso. A resposta que predomina, conforme Funcia, desde o final d Século XVIII, é que o mercado é o que pode responder melhor essas questões.
Em outro trecho de sua fala, Funcia observou que para que as desigualdades sejam aceitas é preciso que elas partam de um mesmo lugar. “Isso significa que a gente pode ter diferentes leituras sobre a relação economia e saúde. Em alguns casos a saúde é uma mercadoria, e aí ela está ligada à lógica do lucro, em que a meta é produzir bens e acumular capital, e funciona para satisfazer às necessidades de quem tem poder de compra”.
Conflitos sociais
De acordo com o professor, a questão da saúde se tornou objeto de intervenção estatal com o desenvolvimento do capitalismo, quando a política pública se tornou extremamente importante para minimizar contradições e conflitos sociais. Enquanto política econômico-social, ela deve ser pautada pelo objetivo de reduzir as desigualdades sócio-econômicas e diminuir os riscos de doenças e outros agravos. Mas no momento atual a gente vive uma contradição e precisamos refletir quem está ganhando e quem está perdendo.
A contradição é que existe um processo de subfinanciamento do Sistema Único de Saúde, e há uma proporção de gastos privados e consolidados que é maior que o gasto público. E isso traz diferentes impactos para a sociedade. Costuma-se dizer que o sistema único de saúde é o público, mas na verdade todos eles têm financiamento público. O segmento dos planos de saúde, por exemplo, têm abatimentos no imposto de renda. Quem contrata serviços privados também tem direito de deduções. A totalidade do atendimento da saúde no Brasil tem a participação direta de financiamento público. Por isso que a gente reforça uma tese de que a proposta básica seria cumprir a lei do SUS. A Constituição definiu claramente o direito de assistência à saude. O problema é que,desde os seus primórdios, em 1988, o SUS passa por um processo de subfinanciamento. Ainda que os preceitos constitucionais falem na descentralização do atendimento, priorizando os espaços locais, do ponto de vista do financiamento ainda há uma forte competência tributária, em que 69% são tributos da União.
Um dos problemas que estão relacionados a este cenário, conforme o economista, é o enorme peso da dívida pública, que representa três vezes aquilo que se gasta com saúde na esfera federal. Depois da previdência o maior orçamento da Esplanada é o da saúde. Então não tem como descentralizar o processo, e portanto o modelo continua sendo este. Quem prega a descentralização nesses moldes da estrutura do gasto público hoje existente tende a fortalecer municípios de grande e médio porte, e a enfraquecer a capacidade de financiamento de municípios de pequeno porte, que são a esmagadora maioria do Brasil e dependem das transferências.
Diferentemente do que acontece nos outros países, a participação do setor público nos outros países é maior do que a nossa. É mais do que a metade. Chega a ser 70% do total do gasto. No Brasil a participação do setor público é menos da metade.
Diagnóstico e dificuldades
Para Funcia, é importante reforçar a esfera federal, porque nos últimos anos a participação, em termos reais, a aplicação em saúde do governo federal cresceu. Mas os gastos dos Estados e principalmente dos municípios cresceu muito mais. Representava 7% do financiamento em 1980 e hoje representa 31% do financiamento da saúde, dos gastos consolidados da saúde. Significa que a possibilidade de aumentar os recursos do SUS pela via municipal se esgotou, e o crescimento nos Estados também é limitado. Devido às dificuldades em dar conta de um orçamento em que o peso da dívida pública é bastante grande, a União vem diminuindo a sua participação no processo de financiamento, caindo de 75% para 42%.
Neste cenário, o Conselho Nacional de Saúde está entendendo que é fundamental retomar a luta contra o subfinanciamento e contra a política recessiva que está sendo colocada atualmente. “Entre outras coisas, a gente quer que o percentual de aplicação mínima em saúde volta a ser os 10%, e que os recursos do pré-sal voltem a ser incorporados como recursos adicionais. A renúncia de receita, que atualmente está em torno de 300 bilhões, também poderia passar por uma revisão, no que se refere aos subsídios dos planos de saúde privados”.
“Ou seja, estamos buscando aumentar a participação da saúde no bolo dos recursos, mas também estamos propondo novas fontes, que devem ser exclusivas para o sistema único de saúde e têm que priorizar as ações de natureza pública. Entre as novas fontes de recursos, estamos propondo a criação de uma contribuição sobre as grandes transações financeiras e a tributação das grandes remessas de lucros e dividendos, que hoje são isentas”, frisou o economista.
Mato Grosso 
O moderador do debate foi o presidente do CRF-MT, Alexandre Henrique Magalhães, que elogiou e foi elogiado pelos congressistas, dentre eles o coordenador do Programa Farmácia Popular do Brasil, Marco Aurélio Pereira. “Mato Grosso já está na agenda tanto da Federação quanto das atividades farmacêuticas há muito tempo. Indevidualmente, pela ação de dois companheiros que eu em particular acho valorosos, sem com isso querer desconsiderar os demais, que também são importantes, mas o Alexandre Magalhães e o Josias Pina foram pessoas que, desde o início, há muitos anos,vêm batalhando em Mato Grosso pela garantia da representatividade. Sempre os vi lutando e dando murro em ponta de faca pela representatividade em tentar organizar as atividades e buscar a construção e o fortalecimento do sindicato”.
Segundo Marco Aurélio, Alexandre Magalhães se tornou presidente do CRF-MT por ser um líder, e por ter trabalhado muito por isso. “O Alexandre chegou nessa condição em consequência exata dessa representatividade que ele galgou, com muita humildade e muita amplitude na sua atividade, com grande capacidade de articulação. Antes de atuar no Ministério, eu fui da direção da Fenafar, e por inúmeras vezes fui convidado pelo Alexandre a desenvolver ações em Mato Grosso. Rodamos pelo Estado dando palestras, conversando e fazendo reuniões com a categoria”, declarou.
